Los investigadores de la Universidad Johns Hopkins (Baltimore, MD, EUA) enviaron por correo electrónico una encuesta anónima a médicos, enfermeras, físicos de radiación y otros especialistas de radiación de la Universidad Johns Hopkins, el Sistema de Salud Judío de Long Island Costa Norte (Great Neck, NY, EUA), la Universidad de Washington en St. Louis (MO, EUA) y la Universidad de Miami (FL, EUA), con preguntas acerca de sus informes de cuasi-accidentes y errores en la aplicación de la radioterapia. Cada uno de los cuatro centros supervisa sus conatos de accidente y errores con sistemas en línea, por departamento. Unos 274 proveedores respondieron las encuestas completas.

Según la encuesta, pocos médicos y enfermeras informaron que presentan de forma rutinaria informes en línea, a diferencia de los físicos, dosimetristas y radioterapeutas que reportaron mayor uso de los sistemas de reporte de error y cuasi-accidentes. Casi todos los encuestados coincidieron en que el informe de errores es su responsabilidad. Poner a sus colegas en problemas, la responsabilidad y la vergüenza delante de sus colegas, fue la razón reportada, con mayor frecuencia, por médicos y residentes.

Más del 90% de los encuestados había observado cuasi-accidentes o errores en su práctica clínica. La gran mayoría de estos fueron reportados como cuasi-accidentes en lugar de errores y, en consecuencia, los proveedores no informaron de daño al paciente. Los hospitales disponen de sistemas específicos para informar errores, pero pocos tienen sistemas para dar cabida a los complejos datos asociados con la radioterapia.

“Es importante entender las razones específicas por las que menos médicos participan en estos sistemas de información para que los hospitales pueden trabajar para cerrar esta brecha. Los informes no son un fin en sí mismo. Ayudan a identificar peligros potenciales y cada miembro del equipo de atención de la salud aporta una perspectiva que puede ayudar a que el paciente esté más seguro” dijo la residente de radio-oncología de Johns Hopkins, Kendra Harris, MD, quien presentó un resumen de los datos en la 53ª reunión anual de la Sociedad Americana de Radio-Oncología (ASTRO), realizada en octubre de 2011 en Miami, FL, EUA

Lo positivo, según la Dra. Harris, es que pocos encuestados informaron estar demasiado ocupados para informar o que la herramienta en línea fuera muy complicada. “Los encuestados reconocieron que los eventos de error deben ser reportados y que ellos deben aceptar la responsabilidad por ellos. Las barreras que hemos identificado no son insuperables”, añadió.

La Dra. Harris informó que un sistema de informes en línea debe ser simple y promovido como herramienta de mejora de la calidad, no como instrumento para culpar a otros y repartir sanciones. “Estos sistemas no deben ser vistos como castigo, sino que son un camino fundamental para mejorar la terapia” afirmó. “No se puede gestionar lo que no se puede medir”.

La mayoría de los encuestados dijo que participarían en un sistema nacional para reporte de conatos de accidente y errores en radioterapia. “Un sistema nacional que recoja los datos agrupados de cuasi accidentes y errores, que afortunadamente son poco frecuentes, puede ayudar a identificar tendencias comunes y poner en práctica intervenciones de seguridad para mejorar la atención” agregó la Dra. Harris.

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Johns Hopkins University