Braquiterapia guiada por imagen 3D puede evitar histerectomía

Aplicar radioterapia directamente al cáncer de cérvix usando técnicas de imagenología tridimensional (3D) es efectivo para controlar la recurrencia y la metástasis de la enfermedad, y en la mayoría de los casos, evita la necesidad de histerectomías.

Los nuevos hallazgos fueron presentados el 11 de Mayo de 2012, durante el Congreso Mundial de Braquiterapia, realizado en Barcelona (España). El Dr. Renaud Mazeron reportó que una revisión del uso de la braquiterapia adaptativa guiada por imagen 3D (IGABT) después de un curso de quimioterapia y radioterapia administradas juntas (quimioradiación concomitante) en 163 pacientes tratados entre 2004-2009 en el Instituto Gustave Roussy (Villejuif, Francia), demostró que logró resultados que fueron muy superiores a aquellos de tiempos anteriores usando tratamientos diferentes. No solo fue la IGABT efectiva en controlar el tumor, sino que también tuvo efectos secundarios más aceptables.

En el momento no hay evidencia concluyente de si las mujeres con cáncer de cuello uterino, particularmente si está en un estadío avanzado (estadío IB-IIB), se les deben extirpar, o no, sus úteros para ayudar a evitar el regreso o la diseminación del cáncer. Este estudio sugiere que las histerectomías pueden ser innecesarias para la mayoría de las mujeres, a menos que el cáncer haya obviamente regresado e invadido el útero.

El Dr. Mazeron, que es un profesor asistente en el departamento de radio-oncología del Instituto Gustave Roussy, dijo: “La IGABT es una técnica tridimensional de braquiterapia que permite una mejor adaptación del tratamiento al área blanco, mientras que preserva los órganos sanos en riesgo por la radiación. Nuestro departamento ha sido uno de los pioneros de esta técnica y ya hemos acumulado experiencia significativa. Nuestro estudio actual no muestra formalmente que la cirugía sea innecesaria, puesto que no se realizó comparación aleatorizada, pero muestra que la IGABT combinada con quimioradiación logra resultados muy superiores a los datos históricos, con tasas altas de control en el sitio del tumor primario. En nuestro instituto, los cirujanos han estado convencidos de abandonar la cirugía sistemática por los avances en la quimioradiación concomitante e IGABT, y el conjunto de ambos. Los datos históricos basados en técnicas clásicas, que daban radiación externa sin quimioterapia y braquiterapia basada en rayos-x que no permitían adaptar el tratamiento a cada caso, muestran que el control local de un tumor estadío I estaba usualmente alrededor del 90%, entre 60%-87% para el estadío II, 44%-66% para el estadío III, y 18%-48% para el estadío IVA. En este estudio, reportamos una tasa de 92% en un grupo grande de pacientes con tumores en cualquier estadío”.

De los 163 pacientes en el estudio, 27% tenían cáncer de cuello uterino, estadío I; 57% estadío II, 12% estadío III y 3% estadío IV. Recibieron quimioradiación concomitante seguida por braquiterapia que fue guiada al área correcta por resonancia magnética (RM) en el 88% de los casos, tomografía computarizada (TC) en el 12% de los casos.

Sesenta y una (37%) de las mujeres se sometieron a una histerectomía radical, pero se encontraron células cancerosas residuales en solo 13 de esos casos. El Dr. Mazeron reportó que las operaciones fueron parciales porque el estudio cubrió un periodo crucial cuando los cirujanos dejaron de operar regularmente a las pacientes con cáncer de cuello uterino. “En el presente, la cirugía es propuesta en caso de tumor residual obvio después de la quimio radiación e IGABT. Algunas veces es difícil definir la remisión completa, y así algunas pacientes en el estudio fueron operadas debido a una sospecha clínica o imagenológica de tumor residual, pero finalmente se encontró que estaban en remisión completa. Actualmente, los cirujanos en nuestro instituto practican la histerectomía radical después de la quimioradioterapia e IGABT solo unas pocas veces por año, después de que una biopsia ha confirmado que parte del tumor permanece. Sin embargo, en otro estudio, demostramos un peor pronóstico, a pesar de la cirugía para as pacientes que no responden completamente a la radioterapia o a la braquiterapia debido a un riesgo más alto de metástasis”, dijo.

Después de un seguimiento promedio de 36 meses, 45 pacientes habían recaído, incluyendo una mujer que había tenido una histerectomía, y de las cuales 70,4% tenían metástasis distantes. “Esto muestra claramente que las metástasis distantes son la causa primaria de recaída”, dijo el Dr. Mazeron.

Después de tres años, la supervivencia total y supervivencia libre de enfermedad fue de 84% y 73%, respectivamente. El control del tumor en su sitio primario (control local) disminuyó en relación con al ancho inicial del tumor: 97% para menos de 5 cm, 91% para 5-6 cm y 81% para 6 cm o más. Solo 7,4% de los pacientes experimentaron efectos secundarios más severos (grado 3/4), pero de esas 12 pacientes, nueve se habían sometido a histerectomía después de la radioterapia. “Esto representa un argumento fuerte para no realizar cirugía en pacientes en remisión completa después del tratamiento con quimio radiación concomitante e IGABT”, dijo el Dr. Mazeron.

Según el Dr. Mazeron, la IGABT era una tecnología emergente y los resultados de este estudio deben ser validados por dos estudios internacionales, uno de los cuales será presentado en la conferencia paralela ESTRO 31. “La IGABT es el futuro de la braquiterapia en el cáncer de cuello uterino. Las inversiones financieras potenciales no deben desanimar a las radio oncólogos. Cuesta menos que la radioterapia de intensidad modulada [IMRT], una técnica de radioterapia de rayo externo que se ha convertido en un estándar en el tratamiento de algunos cánceres. Debemos tener en mente que el cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública en los países en desarrollo donde es la segunda causa más común de cáncer en mujeres después del cáncer de mama. La IGABT representa una mejoría significativa en los resultados, y algunos centros ya están practicando esta técnica en India y el sudeste asiático”, concluyó.

La Dra. Christine Haie-Meder, radio oncóloga del Instituto Gustave Roussy y presidenta del Congreso Mundial de Braquiterapia, comentó: “La braquiterapia adaptativa guiada por imagen ha sido implementada recientemente en las pacientes con cáncer de cuello uterino. Los resultados están en favor de un mejoramiento significativo en el control local. La serie actual también contribuye a mostrar mejora en el control local con IGABT. Dentro de este contexto, la cirugía complementaria no trae ninguna contribución adicional a la mejora del control local, y la histerectomía puede, inclusive, aumentar el riesgo de complicaciones”.

La braquiterapia es un tipo de radioterapia interna, que incluye poner material radioactivo sólido cerca a, o dentro, del tumor. Esto da una dosis alta de radioterapia directamente al tumor pero solo una dosis baja a los tejidos normales.

El Congreso Mundial de Braquiterapia fue realizado en paralelo con la 31ª conferencia de la Sociedad Europea de Radioterapia y Oncología (ESTRO 31), ambas realizados en Barcelona (España) del 9-13 de Mayo de 2012.

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Institut Gustave Roussy